CHIRURGIA DELLE PARALISI FACCIALI E LESIONI NERVOSE

Le paralisi della muscolatura facciale possono essere dovute a numerose cause tra cui quelle traumatiche sono le più frequenti. Queste comportano una perdita funzionale completa o parziale della muscolatura mimica facciale che può essere transitoria o definitiva. Quest’ultima condizione giova del trattamento chirurgico volto a correzioni statiche o dinamiche, restituendo al volto l’estetica, la mobilità, la simmetria. La scelta del tipo di trattamento dipende fondamentalmente dalla causa e dal tempo intercorso dalla lesione.
Ulteriori lesioni nervose a livello della bocca possono essere verificabili come complicanze di interventi chirurgici eseguiti in questa sede. I più frequentemente coinvolti sono nervi sensitivi come il linguale e l’alveolare inferiore. Il primo raccoglie la sensibilità della lingua. Il secondo, dalla mandibola, compresi i denti ed il labbro superiore. L’alterata funzione di questi nervi comporta difetti di sensibilità e non di movimento come il nervo facciale ma, la perdita di sensibilità di metà lingua o di metà labbro inferiore, è estremamente disagevole.
A seconda dei casi il trattamento può essere medico o chirurgico. Quando si interviene spesso si ricorre a procedure di ricostruzione nervosa.

 

Ricostruzioni nervose

Sono interventi di microchirurgia volti al ripristino della continuità anatomica e funzionale dei nervi periferici. I nervi che più frequentemente richiedono interventi riparativi sono il facciale, linguale e alveolare inferiore. La causa principale di danno a questi nervi è quella traumatica. Questa include anche i danni iatrogeni, cioè quelli conseguenti a trattamenti medico chirurgici. Un danno documentato di questi nervi richiede un trattamento ricostruttivo il più precocemente possibile, per ottenere il miglior risultato possibile. Le tecniche chirurgiche riparative sono principalmente la micro-sutura diretta tra i segmenti lesionati, l’innesto nervoso in caso di perdita di sostanza, la decompressione. La prima si adotta quando i segmenti lesionati si avvicinano senza tensione. La seconda quando c’è stata una perdita di un segmento nervoso che va sostituito con un altro prelevato dal paziente stesso generalmente dai nervi grande auricolare o surale. Questi siti di prelievo vengono utilizzati in quanto il danno residuo da prelievo è molto lieve. E’ necessario puntualizzare che i nervi che devono essere riparati richiedono differenti accessi chirurgici perché il facciale è dentro la parotide, il linguale nel pavimento orale e lingua, l’alveolare inferiore è dentro l’osso mandibolare. E’ molto importante lo studio accurato dei singoli casi per definire il corretto trattamento e una previsione dei tempi di recupero. Un nervo ricostruito richiede mesi prima di riprendere a funzionare e la funzione residua può presentare dei limiti.

Correzioni statiche delle paralisi facciali

Includono le procedure chirurgiche volte alla simmetrizzazione del volto in condizioni di assenza di movimento. In sintesi, rende più armonico l’aspetto estetico con un miglioramento anche funzionale sulla contenzione labiale e sulla protezione oculare, senza il ripristino del movimento dell’area trattata. Si tratta di interventi più leggeri rispetto alle correzioni dinamiche che spesso danno comunque un’ottima soddisfazione ai pazienti. Le procedure sono numerose ma, sono tutti rivolti alla sospensione o riduzione dei tessuti molli “cascanti” sotto l’effetto della forza di gravità per la perdita dell’attività muscolare.
Per le palpebre grande attenzione deve essere osservata per la protezione dell’occhio perché nelle paralisi facciali rimane esposto ai traumatismi e all’aria con conseguenti  cheratocongiuntiviti ricorrenti che oltre ad essere fastidiose compromettono la vista. La ptosi del sopracciglio provoca una riduzione del campo visivo e può anch’essa  essere corretta con una sospensione (vedi Chirurgia Orbito-Palpebrale).

Correzioni dinamiche delle paralisi facciali

Questa tipologia di interventi è rivolta al ripristino del movimento delle aree del viso colpite da paralisi per danno del nervo facciale.
Per comprendere la filosofia dei trattamenti è necessario distinguere le paralisi acute (presenti da poco tempo) da quelle inveterate (presenti da più di un anno). Nelle prime è possibile riutilizzare il nervo facciale lesionato con tecniche di reinnervazione perché nel breve termine il nervo è in grado di ricolonizzarsi con nuove fibre ed il muscolo residuo di riprendere la sua funzione sotto lo stimolo nervoso. Nelle seconde, dopo un anno senza attività, il nervo residuo degenera completamente ed il muscolo va in contro ad una atrofia inesorabile per cui è necessario sostituire sia il nervo che il muscolo.
Il trattamento delle paralisi acute è rappresentato da tecniche chirurgiche orientate al ripristino della funzionalità del nervo danneggiato, mentre per quelle inveterate si ricorre al trasferimento di nuovo muscolo dotato di innervazione propria. Le tecniche di trasferimento muscolare possono essere differenti: si va dalla possibilità di utilizzare un muscolo presente in prossimità della faccia (muscolo temporale) ma innervato da altro nervo rispetto al facciale, fino all’autotrapianto di muscolo proprio del paziente. In questo caso si preleva muscolo dalla regione del dorso o della coscia che viene rivascolarizzato e reinnervato con tecnica microchirurgica a livello della faccia. Questo intervento può essere preceduto da una chirurgia preliminare volta a prolungare la connessione nervosa.
I tempi di ripresa sono variabili, più rapidi per la trasposizione di muscolo temporale perché non necessita reinnervazione, più lenti per il trapianto muscolare perché i nervi trapiantati richiedono una ricolonizzazione di fibre funzionanti.